עיריית פתח תקוה רישוי עסקים

* שדות חובה

* שם פרטי

* שם משפחה

* מספר ת.ז.

* דואר אלקטרוני

* מספר טלפון נייד

מספר טלפון נוסף

* סוג העסק

עסק פרטי

שותפות

תאגיד / חברה

מספר רשיון עסק

* העסק אינו טעון רשיון עסק

כן

לא

מספר ח.פ.

* שם בית העסק

* רחוב

* מספר בית

* מיקוד

* תיאור / מהות העסק

* הצהרה

אני מצהיר כי המקום או העסק עומד בתנאים המפורטים בתקנה 3א1(א)(1) / 5(ב)(2א)(א) / בתקנה 5(ב)(2א)(א1) / בתקנה 5(ב)(3)(א) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), התש"ף (להלן – הפעולות).

* הצהרה 2

הנני מודע/ת לחובתי לקיום ואכיפת פעולות אלו במקום העבודה לטובת שמירה על בריאות הציבור.

* חתימת המצהיר/ה

ולראיה באתי על החתום

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול