בקשה לרשיון עבודת תשתית

טופס זה הינו לצורך הגשת בקשה לתיאום תשתיות (רשיון עבודת תשתית) יש למלא את הפרטים הנדרשים ולצרף את הצרופות הנדרשות. תוך 2 ימי עבודה מרגע הגשת הבקשה, יישלח אליך מייל אשר יאשר פתיחת הבקשה לטיפול. מרגע זה והלאה, יישלחו אליך מיילים שיעדכנו לגבי סטטוס הטיפול בבקשה. בכל עת, ניתן לפנות ליעל בן יקר - yaelb@ptikva.org.il.

להלן טופס כתב התחייבות שיש לצרף

* שדה חובה

* 1. האם התקיים תהליך מקדים של תיאום תכנון?

כן

לא

2. במידה והתקיים תהליך מקדים של תיאום תכנון, האם ניתן אישור תיאום תכנון?

כן

לא

במידה והתשובה לסעיף 1 הינה "כן" – חובה למלא שדה זה.
במידה והתשובה לסעיף 1 הינה "לא" – לא נדרש למילוי.
במידה ותשובתכם לסעיף זה הינה "לא" - יש להמתין לסיום תהליך תיאום התכנון ולקבלת האישור, טרם הגשת בקשה לרשיון עבודת תשתית.

3. במידה וניתן אישור תיאום תכנון, האם אישור תיאום התכנון בתוקף?

כן

לא

במידה והתשובה לסעיף 2 הינה "כן" – שדה זה הינו חובה.
במידה והתשובה לסעיף 2 הינה "לא" – לא נדרש למילוי.
במידה והתשובה לסעיף זה הינה "לא" - יש לעבור לסעיף 8.
במידה והתשובה לסעיף זה הינה "לא" - פג תוקף אישור תיאום התכנון ולכן בקשה זו תוגש עבור תיאום מלא לרשיון עבודת תשתית.

4. במידה ואישור תיאום התכנון הינו בתוקף, מהו תאריך התוקף של האישור?

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "כן" – חובה למלא שדה זה

5. במידה ואישור תיאום התכנון הינו בתוקף – קובץ אישור תיאום התכנון

הסר קובץ

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "כן" – חובה למלא שדה זה
סיומות קבצים מותרים: pdf, jpeg, jpg, gif, doc, docx, png. עד גודל של 2 MB

6. מס' הבקשה לתיאום תכנון

"מס' בקשה חיצוני" שמופיע על גבי אישור תיאום התכנון.
במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "כן" – חובה למלא שדה זה

7. תיאור הבקשה לתיאום תכנון

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "כן" – חובה למלא שדה זה.
יש להזין את תיאור הבקשה המופיע באישור תיאום התכנון בתוקף שצורף

8. תיאור הבקשה לרשיון עבודת תשתית

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "לא" – שדה חובה למילוי

9. פרטי מיקום

הסר קובץ

יש לצרף טבלה המכילה פירוט של כל הגושים, החלקות והכתובות שבתוואי העבודה.
סיומות קבצים מותרים: pdf, jpeg, jpg, gif, doc, docx, png. עד גודל של 2 MB

10. שם המגיש

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "לא" – חובה למלא שדה זה
לא נדרש במידה וקיים אישור תיאום תכנון בתוקף

11. ת.ז./ ח.פ. המגיש

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "לא" – חובה למלא שדה זה
לא נדרש במידה וקיים אישור תיאום תכנון בתוקף

12. כתובת מגיש הבקשה

יש למלא עיר, רחוב, מס' ית, מיקוד
במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "לא" – חובה למלא שדה זה
לא נדרש במידה וקיים אישור תיאום תכנון בתוקף

13. טלפון קווי של מגיש הבקשה

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

14. טלפון נייד של מגיש הבקשה

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "לא" – חובה למלא שדה זה
לא נדרש במידה וקיים אישור תיאום תכנון בתוקף

15. מייל מגיש הבקשה

במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "לא" – חובה למלא שדה זה
לא נדרש במידה וקיים אישור תיאום תכנון בתוקף

* 16. שם מנהל הפרוייקט

* 17. ת.ז./ ח.פ. מנהל הפרוייקט

* 18. כתובת מנהל הפרוייקט

יש למלא: עיר, רחוב, מס' בית, מיקוד

19. טלפון נייח של מנהל הפרויקט

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

* 20. טלפון נייד מנהל הפרוייקט

* 21. מייל מנהל הפרוייקט

* 22. שם גורם עירוני אחראי

23. ת.ז./ ח.פ. גורם עירוני אחראי

24. כתובת גורם עירוני אחראי

עיר, רחוב, מס' בית, מיקוד

* 25. טלפון נייד גורם עירוני אחראי

25. טלפון נייח גורם עירוני אחראי

* 26. מייל גורם עירוני אחראי

* 27. שם קבלן מבצע

* 28. ת.ז./ ח.פ. קבלן מבצע

* 29. כתובת קבלן מבצע

30. טלפון נייח קבלן מבצע

* 30. טלפון נייד קבלן מבצע

* 31. מייל קבלן מבצע

32. קובץ מדידה שמסומן עליו תוואי העבודה הנדרש

הסר קובץ

קובץ DWF או PDF עד גודל של 9 MB
במידה והתשובה לסעיף 3 הינה "לא" – שדה חובה למילוי

33. קובץ מדידה שמסומן עליו תוואי העבודה הנדרש

הסר קובץ

- קובץ DWG עד גודל של 9MB
- הערה למגיש: שים לב, על מנת לעמוד במגבלת גודל הקובץ, יש לוודא קיום השכבות הנדרשות בלבד. יש לוודא שלא מוטמעים בקובץ תמונות, קבצי PDF וכדומה.

34. תכנית להסדרי תנועה/ בטיחות ערוכה ומאושרת ע"י אגף התנועה, כולל פירוט במלל על אופן הביצוע

הסר קובץ