עיריית פתח תקוה השירות הוטרינרי - טופס בקשה לתצפית בית

אני החתומ/ה מטה, מבקש/ת בזה לקבל היתר להחזקת חתול בתצפית בית לפי סעיף 4ב' לפקודת הכלבת.

התנאים לתצפית בית:

הבאתו לבדיקה במשך 3 פעמים: בתחילה, באמצע , ובסיום תקופת הבידוד בהתאם לתאריכים שיינתנו ע"י השרות הוטרינרי
לדווח לרופא וטרינרי שנתן את ההיתר על כל שינוי במצבו הבריאותי של החתול.
לדווח לרופא וטרינר שחתם על ההיתר במקרה בריחה של החתול ממקום התצפית או היציאה שלו מהמקום ללא השגחה.
אין להוציא את החתול ממקום ההחזקה אלא לצורך בדיקה כאמור בסעיף א'.

* שדה חובה

טופס המכיל שלבים

פרטי המבקש/ת

* שם מלא

* מספר זהות

* כתובת

* מספר טלפון נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 053-1234567

* דואל

פרטי החתול

* גזע

* צבע

* גיל

* מין

מספר שבב (אם יש)

* מועד חיסון כלבת האחרון

יש למלא בפורמט כבדוגמא הבאה: dd/mm/yyyy

פרטים על מקום תצפית הבית

* כתובת המקום

* סוג בית

* חתימת המבקש/ת

יש לצרף לבקשה, כתנאי לבחינתה, את המסמכים שלהלן:

* צילום תעודת הזהות של המבקש/ת

הסר קובץ

סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb

הצהרה והתחייבות

* אני החתומ/ה* מטה

* מספר ת.זהות

* מצהיר/ה ומתחייב/ת בזה:

אני הבעלים של בעל החיים שפרטיו רשומים לעיל .

* החתול שפרטיו רשומים לעיל -א

לא נמצא במהלך שלושת החודשים שקדמו לנשיכה באזור שבהתאם למידע שנמסר לי מהרופא הווטרינר העירוני או מהרופא הווטרינר הממשלתי הוכרז כנגוע בכלבת לפי סעיף 9 לפקודת הכלבת.

* החתול שפרטיו רשומים לעיל -ב

לא היה במגע עם בעל חיים שחשוד כנגוע בכלבת במהלך 45 הימים שקדמו למועד הנשיכה, למיטב ידיעתי.

* בעל החיים יוחזק על ידי

נא למלא שם ומשפחה

* בכתובת

* חתימת המצהיר/ה

סמן ליצירת חתימה נגישה

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול